Диафрагмальная грыжа

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) представляет собой сместившиеся в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы часть желудка и/или петли кишечника. Данное состояние встречается у 30-40% лиц после 50 лет и у 7-10% людей в возрасте до 30 лет.

Причины  появления диафрагмальных грыж

В    формировании диафрагмальной грыжи   важнейшим фактором    является   расширение естественного отверстия в диафрагме, через которое из грудной клетки в  брюшную полость проникают пищевод, крупные сосуды и нервы.

 К возникновению диафрагмальной грыжи могут привести:

• ослабление  мышечного тонуса диафрагмы, что обычно возникает с возрастом или при выраженном ослаблении общего состояния пациента: при хроническом заболевании, длительном постельном режиме и т.д.;
• при повышенной эластичности  (чаще врожденного характера) связочного аппарата, формирующего  диафрагмальное отверстие;
• операции и  травмы, нарушающие постоянную  естественную фиксацию органов  в брюшной полости;
• эпизодические кратковременные, но выраженные повышения внутрибрюшного давления (при тяжелых и затяжных  родах, во время беременности, при поднятии тяжести и т.д.);
• небольшие периодические повышения  внутрибрюшного давления, которые  как бы «выдавливают» в грудную полость расположенные  рядом с диафрагмальным отверстием органы: брюшной отдел пищевода и прилежащую часть желудка, очень редко -  небольшой участок тонкой кишки. Это нередко встречается при хронических запорах, при постоянном кашле (хронический бронхит, бронхит курильщика, туберкулез и т.д.), при тяжелой физической работе или занятиях спортом, связанных с подъемом тяжестей, напряжением брюшного пресса, при  длительном нахождении в согнутом положении, при наклонах туловища вперед, при переедании, при ожирении.

Это смещение  очень редко происходит в вертикальном положении тела человека, а в основном наблюдается при наклоне  вперед вниз или в горизонтальном положении на левом боку, животе, спине. Если человек вновь примет вертикальное положение, грыжевое выпячивание под своим весом вернется в  брюшную полость –  такая грыжа называется скользящей. Исключение лишь составляют  грыжи, сформировавшиеся у  длительно лежащего человека, а потому  зафиксированные спайками в грудной полости – они так и называются «фиксированные».

Основные  проявления   диафрагмальных грыж

Очень часто диафрагмальные грыжи являются случайной находкой при  рентгенологическом или эндоскопическом обследовании пациента по другому поводу. Но у многих они проявляются   ощущением  дискомфорта в подложечной области и за грудиной, появлением  изжоги (рефлюкс-эзофагит), отрыжкой воздухом или съеденной пищей, которые усиливаются при наклоне  тела вперед или в  положении лежа. Периодически  таких пациентов  беспокоят приступы икоты, а также боли за грудиной. Очень редко наблюдается рвота. Эти симптомы со временем могут нарастать или остаются  неизменны в течение длительного времени.

Их появление вызвано забросом кислого желудочного содержимого в пищевод. Это ведет к развитию воспаления слизистой пищевода – эзофагиту  и даже к ее изъязвлению, иногда даже могут  возникать  небольшие кровотечения. В редких случаях  в этом отделе пищевода  образуются спайки и сужение  его просвета (стеноз) или участки злокачественного перерождения в местах   стойкого воспаления слизистой пищевода.

У некоторых пожилых пациентов рефлекторно могут возникать боли в области сердца, и даже приступы стенокардии. Ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы  встречается  очень редко, и оно не всегда может быть отличимо от боли в сердце.

Такая особенность  проявлений диафрагмальной грыжи связана с нарушением  функции желудочно-пищеводного циркулярного мышечного клапана-жома в месте впадения пищевода в желудок (кардиального сфинктера) из-за   нарушения  иннервации,  развития воспалительных изменений в стенке пищевода и желудка, ослабленной фиксации органов в брюшной полости.

Предположительный диагноз диафрагмальной грыжи

  может поставить врач-эндоскопист при фиброгастроскопии. Точный диагноз ставится во время рентгеноскопии с контрастированием пищевода и желудка с помощью бариевой взвеси и исследовании пациента в горизонтальном положении тела.  Также показано определение кислотности желудочного содержимого  -  рН-метрия- для выработки дальнейшей тактики лечения.

Общие принципы лечения и профилактики диафрагмальной грыжи

В тяжелых клинических случаях с частым болевым синдром, при развитии осложнений и формировании спаек проводят оперативное лечение, в остальных случаях – консервативное лечение и выполнение  всех рекомендаций врача:

• дробный прием пищи (механически и химически щадящей) небольшими порциями, с последующим   пребыванием в вертикальным положении  тела в течение 2-3 часов после еды;
• избегать  работы в наклон, а также  физических нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления;
• при наличии  заболеваний и состояний, ведущих к повышению внутрибрюшного давления, их необходимо вылечить (запоры,  кашель, борьба с лишним весом и т.д.);
• для  заживления слизистой пищевода рекомендуется  после еды и  натощак использование растительных масел, обогащенных витамином А  (облепиховое, каратолин и др.);
• также необходимо использовать препараты, снижающие желудочную секрецию и обладающие обволакивающим и анестезирующим действием (альмагель или альмагель с анестезином), а также препараты-спазмолитики (но-шпа, платифиллин,  и др.).