Хирургическое лечение стрессового недержания мочи

В настоящее время для лечения стрессового недержания мочи предлагается более 250 видов операций. Они направлены на коррекцию или компенсацию того состояния, которое приводит к потере мочи. Эффективность различных операций колеблется от 70 до 95%.

Все существующие сегодня операции можно условно разделить на четыре группы вмешательств:

• подвешивающие, слинговые операции;
• пластика влагалища;
• установка искусственного сфинктера;
• периуретральнные инъекции объемообразующих веществ.

Слинговые операции

Слинговые операции предполагают фиксацию провисающей или гипермобильной уретры к тазовым костям, окружающим тканям или брюшной стенке специальными швами. Фиксация уретры и мочевого пузыря ликвидирует их провисание и предупреждает подтекание мочи.

Самыми распространенными и эффективными на сегодняшний день являются слинговые операции синтетической проленовой лентой. В зависимости от доступа различают TVT (tensionfreevaginaltape) – фиксация к лону свободной синтетической петлей, TVT-O (transobturatorvaginaltape) – фиксация мочевого пузыря трансобтураторным доступом.

Преимуществами этих операций является то, что они могут выполняться пациенткам любого возраста при недержании мочи II-III степени, причиной которого является недостаточность внутреннего сфинктера или гипермобильность уретры.

Техника операции была предложена в 1995 году и заключается в том, что самофиксирующуюся проленовую ленту, помещенную в специальный чехол, проводят при помощи перфораторов позади лобка под уретрой. После того, как синтетическая лента займет свое окончательное положение, чехол удаляют и она фиксируется к тканям, через которые проходит, осуществляя поддержку мочевого пузыря и уретры.

Операции TVT и TVT-О отличаются хирургическим доступом и вариантом проведения синтетической петли. Второй вариант операции, при котором проленовая петля проводится через обтураторные отверстия, является предпочтительным, так как при нем возникает гораздо меньшее количество осложнений.

Передняя пластика влагалища

Этот вид лечения используется при наличии везикоцеле или уретеровезикоцеле. В ходе этой операции производится разрез провисающей передней стенки влагалища, иссечение лоскута ткани и формирование дубликатуры слизистой внатяг. Такой подход позволяет устранить провисание тканей и укрепить переднюю стенку влагалища. При наличии показаний эта операция может производиться одновременно со слинговой фиксацией уретры.

Позадилонная фиксация

Операция может производиться двумя доступами: через разрез над лобком или лапароскопически.

Суть операции заключается в подтягивании и фиксации тканей, окружающих уретру, к задней поверхности лонного сочленения. Существует несколько вариантов этой операции, различающихся методом фиксации. У операции, по данным различных авторов, довольно обнадеживающие отдаленные результаты (около 70% пациенток через 5 лет нормально удерживают мочу).

Установка искусственного сфинктера

Этот вид лечения у женщин применяется очень редко ввиду дороговизны, низкой эффективности и большого количества осложнений данной операции.

Искусственный сфинктер состоит из надувной манжеты, которая устанавливается вокруг уретры, помпы с кнопкой деактивации, которая имплантируется под кожу живота, резервуара и соединительных трубок. Когда баллон наполняется жидкостью, манжета сжимает мочевыводящий канал.

Мочеиспускание возможно только после опорожнения баллона, которое происходит после сдавления помпы. Жидкость через специальный клапан оттекает в резервуар, где остается в течение 3-5 минут, позволяя пациенту опорожнить мочевой пузырь. По истечении этого времени манжета автоматически заполняется жидкостью.

Периуретральные инъекции объемообразующих препаратов

Инъекции производятся различными биологическими или синтетическими веществами. При введении таких веществ в пространство вокруг уретры создается как бы дополнительный наружный сфинктер, который сужает мочевыводящий канал и не позволяет вытекать моче. Это наименее инвазивная из всех хирургических методик.

Показанием к введению объемообразующих препаратов является недостаточность сфинктера. Она производится под местной анестезией. Эту манипуляцию обычно проводят пациенткам, которые категорически отказываются от коррекции недержания мочи инвазивными оперативными методиками.

Существенными минусами метода являются частое возникновение рецидивов (действия объемообразующего вещества хватает, как правило, на 1-2 года), болезненность введения, осложнения в виде задержки мочи и нарушений опорожнения мочевого пузыря.

Осложнения и рецидивы

На сегодняшний день не существует идеальной методики хирургической коррекции стрессового недержания мочи. Несмотря на то что операция TVT-О считается золотым стандартом и ее эффективность достигает 91%, она также сопряжена с риском осложнений и возможностью рецидивов заболевания. При проведении операции TVT довольно часто случаются ранения мочевого пузыря (примерно 1 на 25 операций).

Для всех операций характерны такие осложнения, как задержка мочи после операции, инфекции мочевыводящих путей, рецидив детрузорной нестабильности.

Именно вследствие того, что абсолютно надежной методики лечения стрессового недержания еще не разработано, в качестве первой линии терапии при I и II степени недержания мочи предлагаются консервативные методики.