Онкологический риск ЗГТ

Онкологическая безопасность – один из главных критериев, определяющий выбор препарата для ЗГТ. В первую очередь речь идет о тех органах, которые являются мишенями для эстрогенов (эндометрий, миометрий, молочные железы, яичники).

Влияние гормональной терапии на эндометрий

Длительное применение препаратов, состоящих только из эстрогенов, может привести к гиперплазии эндометрия, которая в свою очередь может перерасти в рак эндометрия.

При этом в ходе ряда исследований была установлена четкая взаимосвязь между типом эстрогена, его дозой и развитием изменений в эндометрии. Так, при применении конъюгированных эстрогенов в перименопаузе гиперплазия эндометрия наблюдается у 62-84,6% пациенток, а полипы эндометрия – у 15,3% женщин.

В случае лечения натуральными эстрогенами на протяжении 2-3 лет гиперпластические процессы встречаются в 18-62% случаев.

Для снижения негативного влияния эстрогенов на эндометрий рекомендуется применять комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Так, при использовании прогестагенов риск гиперплазии эндометрия снижается до 1-2% случаев.

Из всех имеющихся в арсенале гинекологов гестагенных препаратов наиболее эффективен в отношении гиперпластических процессов левоноргестрел.

Однако он же дает большое количество осложнений, вследствие чего применение его ограничивается при наличии у пациентки ряда соматических заболеваний (сахарный диабет, варикозное расширение вен, тромбофлебит и тромбоэмболии в анамнезе, нарушения мозгового кровообращения, сердечно-сосудистые заболевания, все заболевания печени и желчевыводящих путей, инфекционные заболевания органов малого таза).

Решить эту проблему удалось после появления дидрогестерона, обладающего выраженным защитным влиянием на эндометрий и не вызывающего такого количества соматических осложнений.

Риск возникновения патологии эндометрия значительно выше при применении эстрогенов в рамках циклической комбинированной ЗГТ по сравнению с непрерывным режимом применения комбинированных препаратов на протяжении пяти и более лет (от 1,4 до 9,5%, при циклической терапии процент увеличивается с увеличением продолжительности приема, и 0,2% при непрерывной терапии в течение 5 лет).

Патология молочных желез

При монотерапии эстрогенами отмечается увеличение количества пролиферативных процессов в молочных железах. 

Однако в противоположность гиперпластическим процессам в эндометрии при комбинированной эстроген-гестагенной терапии возрастает число пролиферативных процессов в молочных железах.

При этом наиболее сильная пролиферация отмечается как раз при непрерывном приеме комбинированных препаратов ЗГТ.

При доброкачественных заболеваниях молочных желез не должны применяться гестагенные препараты, обладающие эстрогенной и андрогенной активностью (норэтистерон). С другой стороны, при применении прогестагенов, являющихся производными прогестерона, повышается уровень апоптоза и снижается кровоснабжение молочных желез, что приводит к нормализации их структуры.

Наибольшей антипролиферативной активностью в отношении тканей молочной железы обладают дидрогестерон и диеногест.

Миома матки и ЗГТ

Важным моментом при назначении ЗГТ является наличие миомы матки. Она не входит в число абсолютных противопоказаний, но является эстроген-зависимой доброкачественной опухолью и требует очень внимательного отношения при выборе терапии.

Назначение комбинированной эстроген-гестагенной терапии возможно только в тех случаях, когда у пациентки имеется не более трех субсерозных или интрамуральных миоматозных узлов диаметром не более 25 мм при нормальных размерах матки и отсутствии динамики роста.

В противном случае назначение ЗГТ невозможно без проведения предварительного хирургического лечения миомы матки.

Рак яичников

В отношении рака яичников мнения ученых расходятся. Большинство исследований в этой области (более 300) свидетельствуют об отсутствии влияния ЗГТ на частоту возникновения рака яичников.

Однако есть единичные работы, авторы которых указывают на явную взаимосвязь между увеличением частоты рака яичников и приемом препаратов ЗГТ.

Колоректальный рак

Все исследования взаимосвязи приема ЗГТ в перименопаузе и развития колоректального рака указывают на существенное снижение частоты этого заболевания (на 30-40%).

При выборе препарата для ЗГТ врач берет на себя серьезную ответственность, ведь именно от правильности его выбора зависит здоровье пациентки.

Современные препараты гораздо легче переносятся и вызывают значительно меньше осложнений, чем их предшественники, использовавшиеся 10-20 лет назад. Соответственно, перспективы применения ЗГТ в перименопаузе значительно расширяются.

Сегодня заместительную терапию назначают даже пациенткам, перенесшим радикальную операцию по поводу злокачественной опухоли.

В каждом конкретном случае, подбирая препарат для ЗГТ, врач взвешивает пользу и риски применения данной терапии и склоняется к применению гормональных препаратов только в тех случаях, когда польза значительно превышает вред.