Роды при многоплодной беременности
Ведение родов при многоплодной беременности имеет свои особенности. Основными факторами, определяющими особенности ведения первого периода родов является срок беременности, положение и состояние плодов, характер родовой деятельности и целостность плодного пузыря.
Наиболее благоприятным для ведения родов через естественные родовые пути является головное предлежание обоих плодов.
Рождение первого плода.
При головном предлежании первого плода, целом плодном пузыре, регулярной родовой деятельности и хорошем состоянии плодов роды ведут активно-выжидательно, под кардиомониторным контролем за состоянием обоих плодов, используя при этом специальные мониторы. При этом следует отметить, что вследствие небольших размеров плодов, начиная с открытия шейки матки более 6-7 см, параллельно с раскрытием шейки матки отмечается продвижение предлежащей части в полость малого таза. Эта особенность обуславливает трудности в точном определении времени окончания первого периода родов и начале второго.
Обезболивание родов не отличается от обезболивания при одноплодной беременности. Второй период родов при многоплодной беременности ведет акушер-гинеколог с обязательным присутствием неонатологов и анестезиолога. Должны быть подготовлены кювезы и все необходимое для реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Рождение второго плода.
После того как родился первый плод, путем наружного акушерского исследования определяют положение и предлежание второго плода, а при наличии возможности производят ультразвуковое исследование. Если второй плод находится в головном предлежании, сердцебиение его не страдает, то для ускорения родов вскрывают плодный пузырь и медленно выпускают околоплодные воды.Вскрытие плодного пузыря является эффективным средством усиления родовой деятельности и профилактики отслойки плаценты.После вскрытия плодного пузыря головка (тазовый конец) опускается в полость таза и рождается второй плод.
Акушерские операции.
Не исключена возможность проведения акушерских операций для извлечения второго плода. С этой целью можно использовать акушерские щипцы (реже вакуум-экстрактор) или производят извлечение плода за тазовый конец.
При поперечном положении второго плода, при неправильном вставлении головки, при острой гипоксии плода дают общий наркоз, и производят комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечением.
Если второму плоду угрожает опасность (спазм шейки матки, поперечное положение плода, крупный плод в тазовом предлежании и пр.) производят кесарево сечение.
Третий период родов
необходимо вести с учетом возможной слабости сократительной деятельности матки. Для этого со второго периода родов первого плода начинают родостимуляцию, которая продолжается при рождении второго плода и в третьем периоде родов и заканчивается через 2 часа в раннем послеродовом периоде.
При отсутствии признаков отделения последа в течение 20-30 минут, производят ручное его удаление и массаж матки на кулаке, продолжают введение сокращающих средств.
После рождения последа, для уточнения зиготности новорожденных, необходим его осмотр, особенно перегородки между амниотическими полостями, и при необходимости производят гистологическое исследование перегородки.
Возможные осложнения родов.
В случае развития слабости родовой деятельности, следует внимательно оценить акушерскую ситуацию, потому, что иногда более правильным будет произвести кесарево сечение. Если же будет принято решение провести родостимуляцию, то отдают предпочтение наиболее щадящим методам, а введение обязательно должно проводиться под строгим мониторным контролем за сократительной активностью матки и сердечной деятельностью плодов.
Значительную трудность представляет выбор метода родоразрешения при многоплодной беременности в случае, когда дети являются глубоко недоношенными и жизнеспособность их сомнительна. Подобная ситуация может возникнуть при преждевременном излитии околоплодных вод. В этих случаях важное значение имеет зрелость шейки матки, зрелость плодов.
Если второй ребенок лежит поперек.
При головном предлежании первого плода и поперечном положении второго большинство авторов считает методом выбора кесарево сечение. Если решено роды вести через естественные родовые пути, то после рождения первого плода, второй плод спонтанно может принять продольное положение. Если он не принял продольного положения, то следует дать наркоз, вскрыть плодный пузырь, произвести поворот плода на ножку и его экстракцию. При ведении родов через естественные пути в 6-15% случаев прибегают к кесареву сечению второго плода после рождения первого. Основными показаниями при этом являются спазм шейки матки, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины II плода, острая гипоксия плода, запущенное поперечное положение.
Многие авторы считают, что проведение кесарева сечения второго плода после вагинальных родов первого плода во многом обусловлено недостаточным опытом врачей в проведении внутриматочных вмешательств (поворот плода, экстракция плода).
Течение родов при многоплодной беременности может быть нормальным, но часто сопровождается значительными осложнениями. Среди осложнений часто наблюдается преждевременное или раннее излитие околоплодных вод и нередко выпадение петель пуповины, мелких частей плода.
Вследствие перерастяжения матки часто наблюдается слабость родовой деятельности, затяжные роды.
Одним из серьезных осложнений периода изгнания является затруднение при рождении последующей головки при тазовом предлежании, вследствие ее относительной величины по отношению к туловищу или разгибания. Иногда имеет место преждевременная отслойка плаценты IIплода. В периоде изгнания возможно образование поперечного положения второго плода, сцепление (коллизия) плодов.
В последовом и раннем послеродовом периодах может возникнуть гипотоническое кровотечение вследствие перерастяжения матки.