Виды обезболивания при кесаревом сечении

Одним из обязательных условий любой операции является безопасное и эффективное обезболивание. Вид анестезии определяется индивидуально.

В настоящее время наибольшее распространение получили различные варианты многокомпонентной комбинированной (эндотрахеальной) и регионарной анестезии.

До недавнего времени в акушерстве в основном применялась общая анестезия — эндотрахеальный наркоз: наркотическое вещество поступает в организм через трубку, введенную в трахею (дыхательные пути). К сожалению, именно этот вид обезболивания является наиболее травматичным и опасным как для матери, так и для плода.

Минусы общего наркоза

• Сложности введения трубки (интубации): 1 из 250-300 случаев неудачный.
• Риск быстрого развития острой гипоксии (недостаток кислорода в крови, ведущий к кислородному голоданию органов).
• Риск развития кислотно-аспирационного синдрома (синдрома Мендельсона — попадание кислого желудочного содержимого в нижние дыхательные пути, что приводит к воспалительной реакции, вызванной ожогом слизистой).
• Практически все препараты, использующиеся для проведения общей анестезии, проникают через плаценту и оказывают негативное влияние на плод. Поэтому в акушерской анестезиологии значительно снижены дозы препаратов, оказывающих седативное воздействие, и полностью исключены наркотические анальгетики. Такой подход приводит к недостаточному обезболиванию на первом этапе операции (до извлечения плода). А недостаточное обезболивание, в свою очередь, становится причиной снижения фетоплацентарного кровотока и гипоксии плода. Таким образом, на ребенка оказывают негативное влияние не только седативные препараты, используемые для наркоза матери, но и материнские гормоны стресса и резкое снижение поступающего кислорода. И пусть воздействие это длится совсем недолго (как правило, 3-10 минут), но его хватает, чтобы ребенок родился в наркотической депрессии и асфиксии (удушье) легкой или средней степени. Кроме того, при общей анестезии до извлечения плода нельзя применять миорелаксанты, поэтому напряженные мышцы передней брюшной стенки сильно затрудняют извлечение ребенка и удлиняют время его пребывания под воздействием лекарственных препаратов, поступающих из кровотока матери.
• Недостаточное обезболивание раннего послеоперационного периода.

Поэтому, несмотря на то, что существует ряд заболеваний и состояний, при которых возможно обезболивание кесарева сечения только путем эндотрахеального наркоза, во всех остальных случаях врачи отдают предпочтение регионарным методам обезболивания.

Особенности регионарного обезболивания

Эти методы представлены эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной анестезиями. Суть их заключается в том, что в позвоночнике (обычно на уровне 3-4-го поясничных позвонков) делается прокол специальной иглой, и вводится местный анестетик. Собственно, отличие одной методики от другой заключается в том, насколько глубоко погружается игла между позвонками: в случае эпидуральной анестезии она располагается над твердой мозговой оболочкой, в случае спинальной — проходит через нее. При спинально-эпидуральной анестезии устанавливается 2 катетера: над и под спинномозговой оболочкой.

Общим для этих методов обезболивания является вводимый препарат: местный анестетик, который вводится в очень небольшом количестве и оказывает местный анальгетический эффект. В случае применения его в акушерстве обезболивается нижняя часть тела, и примерно от середины живота и ниже полностью отсутствует болевая чувствительность. Правда, присутствует тактильная чувствительность, то есть прикосновение ощущается, боль — нет. Причем в случае эпидуральной и спинально-эпидуральной анестезии боли не будет и после окончания операции: катетер позволяет вводить добавочные дозы анестетика, благодаря чему можно не чувствовать боли на протяжении первых суток после оперативного вмешательства.

Влияние спинальной и эпидуральной анестезии на ребенка

Само введенное вещество на ребенка никак не влияет. Оказать негативное воздействие могут только общие изменения, связанные с побочными явлениями этого обезболивания. К ним относятся общее снижение артериального давления матери и, как следствие, уменьшение кровотока в плаценте. Но, в отличие от непредотвратимых осложнений общего наркоза, с осложнениями регионарной анестезии несложно бороться. Борьба эта заключается во введении растворов, которые позволяют поддерживать объем циркулирующей крови на необходимом для нормального кровотока уровне. Несмотря на то, что существует ряд сложностей при выполнении этого обезболивания, требующих высокой квалификации анестезиолога, метод предпочтителен для применения в большинстве акушерских ситуаций.

Возможные осложнения: мнимые и реальные

При внедрении регионарных методов обезболивания возникла еще одна сложность. Почему-то большая часть женщин и некоторые врачи считают, что при проведении этого обезболивания в числе осложнений может быть паралич. Это не соответствует действительности, так как повредить спинной мозг при проведении этого вида анестезии невозможно.

Причина тому чисто анатомическая: спинной мозг намного короче позвоночного канала, в котором он находится, и заканчивается на уровне грудного отдела позвоночника. А на уровне поясницы, где производится прокол, идут только спинномозговые нервы, в которые попасть иглой просто невозможно, так как они свободно плавают в спиномозговой жидкости (и «уворачиваются» от иглы). При эпидуральной и спинальной анестезии возможны только такие (довольно редко встречающиеся) осложнения, которые связаны с проколом твердой мозговой оболочки. При этом может возникнуть головная боль (как при мигрени) и локальная болезненность в пояснице, в месте прокола. Кроме того, к осложнениям этого вида обезболивания относят затянувшуюся гипотонию (снижение тонуса сосудов и мышц). Но все эти осложнения хорошо поддаются коррекции.

Таким образом, выбирая методику обезболивания кесарева сечения, по мнению специалистов, в интересах матери и плода лучше отдать предпочтение регионарному обезболиванию. В случае же, когда это невозможно, применение общего наркоза должно соответствовать не только общеанестезиологическим, но и акушерским критериям, чтобы максимально оградить ребенка от негативного воздействия комплекса препаратов, применяющихся при этом виде обезболивания.